Шаблон отзыва согласия на обработку персональных данных

ИП Тимофеевой Татьяне Николаевне      

_____________________________________
 (наименование или Ф.И.О. оператора)                                     

адрес: _______________________________                                     

 от ___________________________________                                              

(Ф.И.О. субъекта персональных   данных)                                

адрес: _______________________________

паспорт:______________________________                                    

телефон: _____________________________   

адрес электронной почты:______________ 

 

 Отзыв  согласия на обработку персональных данных   

 

В связи с __________________________________, руководствуясь ч. 2 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", заявляю об отзыве согласия на обработку персональных данных, выданного мной   ___________ (указать дату) ИП  Тимофеева Татьяна Николаевна, (ИНН 772169418408, ОГРН 312774622700770).     

 

Ответ на настоящий запрос прошу направить в письменной форме по адресу электронной почты: _______________________________________ в установленные законом сроки.

 

Приложение:    1. Копия доверенности от "___" ____________ ___ г. N ______ (если отзыв предоставляется представителем субъекта персональных данных).  

 

  "____" ______________ _____ г.     

 

Субъект персональных данных (представитель):     

________________________/_______________/          (подпись)             (Ф.И.О.)